Stichting Fietsvierdaagse "De Achterhoek",
Boerkamp 1, 7245 BM LAREN GLD.
Klik
op de printer om dit document te printen
Inschrijfformulier voor de 16e
Fietsvierdaagse "De Achterhoek"
van 4 t/m 7 augustus 2009
S.v.p duidelijk in blokletters invullen en insturen voor 1 juli 2009 !
| Naam | |
| Straat | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Banknummer | |
| Postbanknummer | |
| Geboortedatum | |
| Telefoonnummer |
| Verdere deelnemers | |||
| Naam | Naam | ||
| Geboortedatum | Geboortedatum | ||
| Naam | Naam | ||
| Geboortedatum | Geboortedatum | ||
Wensen deel te nemen aan de volgende route:
| 25 Kilometer | |
| 40 Kilometer | |
| 60 Kilometer |
| Totaal aantal deelnemers: _____, waarvan met scootmobiel: __. Stalling voor scootmobiel gewenst: ja / nee. | ||
| Eénmalige machtiging (hokje zwart maken en handtekening plaatsen als u kiest voor éénmalige machtiging). Ondergetekende (de rekeninghouder) geeft hierbij toestemming aan de Stichting Fietsvierdaagse "De Achterhoek" te Laren (G.) om éénmalig van zijn/haar rekening een bedrag ter grootte van het inschrijfgeld (van alle vermelde deelnemers) af te schrijven volgens de op deze website vermelde voorwaarden. | ||
| Datum: | Handtekening: |
| Wij wensen toch liever zelf het
bedrag over te maken na ontvangst van de rekening (verhoogd met € 1,00 porto en administratie kosten per persoon) |
| In een gefrankeerde envelop
toezenden aan: Stichting Fietsvierdaagse "De Achterhoek", Boerkamp 1, 7245 BM LAREN GLD. |
|